I risultati sono sorprendenti. La rimozione dell’appendice, un intervento a cui prima o poi si sottopone circa il 5-10 per cento delle persone, non si è rivelata, per la maggior parte dei pazienti, più efficace di un ciclo di antibiotici. Dagli studi che mettono a confronto tecniche chirurgiche diverse è emerso che gli interventi meno costosi e complessi possono essere quelli più efficaci. I dati, inoltre, dimostrano che alcuni interventi molto diffusi, tra cui le fusioni spinali e le riparazioni della cuffia dei rotatori, producono benefici che è impossibile distinguere da quelli dell’effetto placebo o delle sedute di fisioterapia.

Peggio ancora, alcuni interventi chirurgici sembrerebbero causare più danni che benefici. Da uno studio condotto nel Regno Unito è emerso che la chirurgia per il cancro alla prostata non riduce la mortalità dei pazienti a distanza di 15 anni, ma aggrava i problemi sessuali e urologici. Uno studio finlandese su una comune patologia al ginocchio ha stabilito che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico avevano, a distanza di dieci anni, più problemi di quelli sottoposti a intervento simulato (anestesia seguita da incisione superficiale). Secondo David Ring, chirurgo ortopedico presso l’università del Texas ad Austin, la maggior parte degli interventi nel suo campo potrebbe essere superflua. A quanto pare è la chirurgia stessa ad aver bisogno di un intervento radicale.

Se così tanti interventi sono superflui, come si spiega il fatto che di solito i pazienti lasciano la sala operatoria sentendosi meglio? In uno studio pubblicato nel 2022 sulla rivista Jama, i ricercatori hanno raccolto i dati di cento studi clinici relativi a 32 interventi, scoprendo che il miglioramento avvertito dai pazienti dopo l’operazione era dovuto per due terzi alla guarigione spontanea dell’organismo o all’effetto placebo legato al sentirsi curati e rassicurati. In altre parole, solo un terzo del beneficio era dovuto all’intervento stesso.

“I chirurghi pensano di essere bravi, ma in molti casi si limitano a somministrare un potente placebo”, scherza Seth Leopold, chirurgo ortopedico presso l’università di Washington. In uno studio pionieristico condotto nel 2002 su 165 pazienti, sotto la responsabilità di Bruce Moseley del Baylor college of medicine di Houston, un’équipe chirurgica era arrivata a spruzzare dell’acqua in una vaschetta per simulare il rumore dei detriti tissutali rimossi dall’articolazione del ginocchio (anche se i pazienti erano sottoposti ad anestesia totale, l’équipe era consapevole di un possibile effetto placebo legato a stimoli registrati inconsciamente). In quel caso si era scoperto che l’intervento chirurgico non era più efficace di quello simulato nell’alleviare il dolore.

La guarigione spontanea è un ulteriore fattore da considerare, anche se agisce lentamente. Nello studio del 2022 pubblicato su Jama, i ricercatori avevano confrontato interventi chirurgici reali e simulati con cure non chirurgiche per varie procedure di cui erano disponibili i dati, scoprendo che l’effetto placebo spiegava solo una piccola parte del miglioramento riscontrato nel gruppo sottoposto a intervento simulato. La maggior parte del beneficio era legata alla guarigione spontanea.

Riuscire a cambiare qualcosa nella pratica clinica si sta però rivelando molto difficile. I chirurghi continuano a eseguire, con la stessa frequenza, interventi che non si sono dimostrati più efficaci di quelli simulati. Faticano a credere che quel che fanno da anni e che sembrerebbe aiutare i loro pazienti sia in realtà inutile, spiega Ian Harris, chirurgo presso l’università del New South Wales a Sydney. Questo li può portare a reagire in modo bizzarro. Nel 2014, per esempio, un gruppo di chirurghi aveva pubblicato sulla rivista medica Arthroscopy un commento sugli interventi simulati negli studi clinici, esprimendo preoccupazione riguardo alla possibilità che “pazienti non del tutto sani di mente siano selezionati per le ricerche”, rendendo i risultati inaffidabili.

“I chirurghi non hanno mai dubbi, sanno sempre cosa è meglio per i loro pazienti”, afferma con ironia Jane Blazeby, una chirurga dell’università di Bristol che ha condotto vari studi di questo tipo. Ma le certezze non sono sempre giustificate: le ricerche dimostrano che, per uno specifico ma comune tipo d’intervento al ginocchio, le previsioni dei chirurghi hanno la stessa attendibilità del lancio di una moneta. I chirurghi che eseguono una certa procedura da anni tendono a sopravvalutarne i benefici, afferma Stefan Lohmander dell’università di Lund, in Svezia, anche perché i pazienti che tornano per i controlli sono di solito quelli che hanno avuto miglioramenti. Inoltre, molti pazienti non vogliono deludere i loro medici e ingigantiscono quindi gli eventuali miglioramenti, aggiunge Lohmander.

Blazeby racconta che per convincere molti dei suoi colleghi a reclutare i loro pazienti per studi randomizzati controllati ha dovuto insegnargli a essere “certi della loro incertezza”. Avrebbero infatti dovuto avvertire i loro pazienti che un intervento che praticavano da anni poteva non essere la scelta giusta per loro. La cosa incoraggiante è che i chirurghi più giovani sembrano essere più aperti al cambiamento. Da studi condotti negli Stati Uniti e in Australia è emerso che la probabilità che un chirurgo smetta di eseguire una procedura che si è dimostrata inefficace diminuisce con il passare del tempo.

Anche le caratteristiche dei sistemi sanitari hanno un ruolo importante. Gli interventi inutili diminuiscono più rapidamente nei paesi in cui i chirurghi ricevono uno stipendio, come Regno Unito e Scandinavia, rispetto agli Stati Uniti, dove ricevono un compenso per ogni intervento. Nel Regno Unito gli interventi chirurgici alla spalla per rimuovere uno sperone osseo sono scesi dai 28mila del 2016-2017 ai 5.720 del 2019-2020, dopo che alcuni studi avevano dimostrato che la procedura non era più efficace di una simulata nell’alleviare il dolore. Negli Stati Uniti, invece, questi interventi non sono diminuiti.

Ma non sono solo i chirurghi a doversi fidare di più dei dati: un numero crescente di pazienti insiste per sottoporsi a un intervento chirurgico sulla base di esami diagnostici poco chiari. Troppo spesso, afferma Ring, gli esami rivelano anomalie che non sono altro che piccole lacerazioni di tessuti, effetti collaterali dell’invecchiamento come le rughe e i capelli grigi. Inoltre, aggiunge, nella maggior parte dei casi non sono queste anomalie a causare i problemi dei pazienti. Un numero crescente di studi, infatti, ha dimostrato che le anomalie a ginocchia, schiena e spalle che i chirurghi ortopedici vorrebbero correggere sono molto diffuse anche in persone che non hanno sintomi.

È chiaro che l’idea di poter risolvere rapidamente un problema fisico è molto allettante. “Sta diventando sempre più difficile dire no ai pazienti”, afferma Lohmander. Negli Stati Uniti molti chirurghi temono che i loro pazienti possano pubblicare recensioni negative online, e le compagnie assicurative continuano a coprire procedure inefficaci per paura di perdere clienti.

La moltiplicazione degli studi clinici dovrebbe però aiutare i medici a fare la cosa giusta. Il problema è che per la maggior parte degli interventi chirurgici non essenziali mancano i confronti con quelli simulati o con altri trattamenti. Uno studio del 2020, per esempio, aveva rilevato che solo l’1 per cento degli studi randomizzati controllati sugli interventi per il dolore muscolo-scheletrico cronico conteneva un confronto con l’assenza di terapie. Ma per rispettare il giuramento d’Ippocrate, che impone ai medici di non nuocere ai loro pazienti, i chirurghi dovrebbero essere disposti a mettere in discussione i loro metodi.