La sua storia non è così insolita. Questa settimana a Sokodé sono state ricoverate altre quattro persone, e l’ospedale non è l’unico centro di cura della regione a occuparsi di questo problema. Si calcola che ogni anno in tutto il mondo siano morse da serpenti velenosi 2,7 milioni di persone, e che circa centomila di loro muoiano. La maggior parte delle vittime vive in comunità povere e politicamente emarginate. I dati relativi all’Africa sono frammentari, ma secondo quelli più recenti nella regione subsahariana i serpenti velenosi uccidono circa ventimila persone all’anno.

Nel 2017 l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha finalmente riconosciuto l’esistenza del problema e ha classificato il morso di serpenti velenosi come una malattia tropicale negletta. Questo ha riacceso la discussione sull’unico trattamento specifico attualmente disponibile: l’antidoto. Quando è preparato, distribuito e somministrato in modo adeguato, un antidoto salva molte vite. Ma in questo momento il mondo ne produce meno della metà del necessario. Gli antidoti si fabbricano usando una tecnica che risale a più di un secolo fa e non esistono standard condivisi per valutarne la sicurezza e l’efficacia. Questo comporta un alto rischio di effetti indesiderati. Per i morsi di più del 40 per cento delle specie di serpenti non esiste alcun antidoto, e anche quando esiste, non arriva alle persone che ne hanno bisogno. L’instabilità dei mercati ha fatto salire i prezzi, e le varianti più economiche non corrispondono agli standard richiesti. L’efficacia irregolare e i pericolosi effetti collaterali scoraggiano gli abitanti dei paesi poveri a comprare questi antidoti, e il calo della domanda li rende ancora più costosi. In pratica, la situazione è disastrosa. I morsi di serpente dovrebbero essere curabili, invece restano, per usare le parole di Kofi Annan, l’ex segretario generale delle Nazioni Unite, “il nostro principale problema di salute pubblica”.

Nel rettilario l’aria è umida e i poster sbiaditi attaccati alle pareti riassumono la storia della produzione di antidoti. La mattinata sta per finire e nei loro box trasparenti 163 serpenti, di 49 specie diverse, aspettano di mangiare. Questi rettili, ospitati nel Centre for snakebite research and interventions del dipartimento di medicina tropicale dell’università di Liverpool, costituiscono la raccolta più ampia e varia di serpenti velenosi del Regno Unito. Il loro compito è fornire il veleno a chi produce antidoti e aiutare a trovare nuovi metodi per curare le conseguenze dei morsi.

Oggi tocca al mamba nero essere “munto”, cioè farsi estrarre il veleno. Paul Rowley, il coordinatore dell’équipe di erpetologi, apre lentamente la bacheca per far uscire il mamba. Da dietro una parete di vetro seguo i suoi movimenti attenti e precisi mentre maneggia il rettile, che è lungo un paio di metri. È difficile dire se è più sul marrone o sul grigio, ma sicuramente non è nero (in realtà prende il nome dal colore dell’interno della bocca).

Nonostante la lunghezza, il mamba nero si muove con sorprendente rapidità. Devono tenerlo in due per farlo restare fermo sul tavolo. Bloccando la testa, massaggiano le ghiandole del veleno mentre il serpente morde un piccolo contenitore ricoperto di pellicola trasparente. L’operazione dura meno di cinque minuti. “La maggior parte dei serpenti morde istintivamente appena si trova davanti qualcosa”, dice Nick Casewell, un ricercatore del centro. “Appena avvicini la testa del serpente a una piastra di Petri, di solito quello morde subito e si estrae il veleno, ma la quantità varia di giorno in giorno”.

Mungere un serpente è la prima fase della realizzazione dell’antidoto. È un processo che esiste da 120 anni e nel tempo non è molto cambiato. S’inietta una piccola dose di veleno, non tossica, in un animale – di solito un cavallo o una pecora – per stimolarne la risposta immunitaria. A quel punto l’animale comincia a produrre gli anticorpi alle tossine del veleno. Questi anticorpi poi si estraggono dal suo sangue, si isolano e si depurano per farne una soluzione stabile che può essere iniettata nei pazienti. Può sembrare semplice, ma non lo è, perché l’antidoto è costituito da anticorpi animali e proteine estranee. Gli effetti collaterali possono essere sfoghi cutanei, nausea, mal di testa e, in alcuni rari casi, shock anafilattico. I veleni sono anche sostanze complicate da trattare. Sono formati da centinaia di tossine diverse, le cui proprietà e interazioni non sono ancora del tutto note. La combinazione tra le tossine e i loro effetti varia notevolmente da specie a specie.

In linea di massima i serpenti velenosi si possono dividere in due grandi famiglie: i viperidi (come l’echide dell’Africa occidentale) e gli elapidi (come il mamba nero). A seconda della specie, le tossine contenute nel veleno possono provocare problemi diversi, come danni al sistema nervoso (più comunemente associati agli elapidi) ed emorragie (più comunemente associate alle vipere), ma anche gonfiore e distruzione dei tessuti nella zona del morso. All’interno di un veleno tossine diverse possono provocare problemi diversi.

Questo significa che è difficile creare un antidoto efficace. Un prodotto preparato usando veleni di serpenti che vivono in una certa zona può essere inutile in un’altra. Molti antidoti arrivano sul mercato sbagliato: l’antidoto indiano estratto dalle specie locali, per esempio, di solito si trova in tutta l’Africa, ma lì non funziona. E anche quando l’antidoto giusto è disponibile, è difficile associare il morso a un particolare serpente. “In almeno la metà dei casi, il paziente non ha visto il rettile”, dice Achille Massougbodji, il presidente della Société africaine de venimologie. “E anche se l’ha visto, non è quasi mai in grado di identificarlo”.

L’antidoto può comunque essere fabbricato in modo da funzionare con i morsi di più di un tipo di serpenti: si immunizzano i cavalli e le pecore con il veleno di più specie. Ma questa soluzione ha i suoi limiti. In tutti gli antidoti, pochi degli anticorpi prodotti dagli animali sono davvero specifici per le tossine di un determinato veleno. Secondo alcuni studi la percentuale va dal 5 al 36 per cento, e nel caso degli antidoti polispecifici la percentuale è ancora più bassa. “Si ottiene una miscela di anticorpi che contrastano diversi tipi di veleni e tossine, ma a mordere è un serpente”, dice Casewell. “Questo significa che solo una piccola parte degli anticorpi contenuti nel prodotto è per il veleno del serpente da cui si è stati morsi”. Di conseguenza, i medici ne devono usare una dose più alta. Questo fa salire il costo del trattamento e lo rende meno sicuro per il paziente, perché è più alto il rischio di effetti collaterali.

Nei piccoli ospedali rurali il timore degli effetti collaterali può portare i medici a non somministrare più di una fialetta di antidoto. Mamadou, per esempio, è stato mandato a Sokodé dopo l’iniezione per essere curato meglio nel caso di effetti collaterali o eventuali complicazioni. Nella prefettura di Dankpen, nel Togo settentrionale, non lontano dal confine con il Burkina Faso, i campi di patate dolci si estendono per chilometri. Si avvicina la stagione delle piogge e decine di giovani sono già al lavoro per estrarre i tuberi dalla terra scura. Al lato della strada, le donne vendono formaggi e manghi.

Nella zona quasi tutti lavorano nei campi. Queste persone sono le più esposte ai morsi di serpente e anche quelle che hanno meno mezzi per curarsi. Nel Togo, come in molti paesi dell’Africa subsahariana, l’assistenza medica è a pagamento, e per molti contadini è troppo cara. Circa la metà delle famiglie del paese vive al di sotto della soglia di povertà, soprattutto nelle zone rurali. Ma per quanto riguarda i morsi di serpente, almeno se la cava meglio di altre, visto che il governo ha appena sovvenzionato l’acquisto di antidoti. L’azienda spagnola Inosan Biopharma ha anche donato ottomila fiale, che sarà possibile ottenere gratuitamente nel corso del prossimo anno. Ma i pazienti devono comunque pagare il ricovero in ospedale e le altre medicine di cui potrebbero aver bisogno. Inoltre, nei centri più piccoli, l’antidoto – gratuito o meno – non si trova.

Un sabato sera all’ospedale di Dankpen l’infermiera Amandine Nassimarty è l’unica persona in servizio. Sta assistendo Michel, 25 anni, che è stato morso da un echide cinque giorni prima, mentre raccoglieva patate dolci. Raggomitolato nel letto, ha le braccia e le gambe coperte dal fango secco usato da un guaritore locale. Anche se ha smesso di sanguinare Michel è ancora debole, ma i suoi parenti stanno chiedendo all’ospedale di dimetterlo. Quando lo hanno portato lì, incapace di parlare e di inghiottire a causa del rigonfiamento e del sangue che gli usciva dalla bocca, erano passati giorni dal morso e non c’era antidoto da somministrargli. Sono dovuti andare in motocicletta nella città più vicina per comprarne due dosi, al costo di 37mila franchi cfa l’una (circa 60 euro), poco più del salario minimo mensile del paese. “Gli abbiamo somministrato due dosi di antidoto, ma poi la famiglia non aveva i soldi per fare di più”, dice Nassimarty. “Ora i genitori di Michel vogliono portarlo. I pazienti capiscono che dovrebbero restare, ma non possono pagare, e spesso quando arrivo il giorno dopo trovo il letto vuoto”.

Il Togo non è l’unico paese in cui le cose vanno così. Il prezzo può variare in base all’antidoto, ma di solito è troppo alto per le famiglie dei paesi a basso reddito. Tra il 2015 e il 2016, in India curare un morso di serpente poteva costare fino a 350mila rupie (quasi 4.200 euro), mentre in media un contadino ne guadagna poco più di ottomila al mese. Se qualcuno viene morso, spesso la sua famiglia è costretta a vendere alcuni beni preziosi, compresi gli animali e gli attrezzi di lavoro, per affrontare il viaggio fino all’ospedale e le cure.

E le difficoltà non sempre finiscono lì. I sopravvissuti al morso, che spesso sono quelli che mantengono tutta la famiglia, a volte non possono più lavorare. “Se un mandriano o un contadino perde un piede, può anche sopravvivere, ma diventa un peso per la famiglia”, dice Nick Brown, direttore medico della Micropharm, un’azienda britannica che produce antidoti. “È un problema in più, di cui in tanti non si rendono conto”. È un circolo vizioso.

Molti pensano di non poter essere curati in modo adeguato, perché l’antidoto è inaccessibile, perché gli è stato somministrato il prodotto sbagliato o perché l’intervento è stato troppo tardivo. Di conseguenza le persone smettono di cercare di curarsi, e i governi non finanziano più le cure, riducendo la domanda e costringendo i produttori ad alzare i prezzi. Questo a sua volta favorisce un’invasione di antidoti meno sicuri e meno efficaci, con cui chi fabbrica prodotti di buona qualità è costretto a competere se non vuole essere estromesso dal mercato.

Questo purtroppo è successo al Fav-Afrique, uno dei migliori antidoti polispecifici africani. L’azienda produttrice, la Sanofi Pasteur, ha deciso di smettere di fabbricarlo perché non poteva competere con i prezzi della concorrenza. Nel 2014 ha immesso sul mercato la sua ultima partita, con una scadenza fissata a giugno del 2016. A quel punto sarebbe dovuto subentrare un altro produttore. Ma solo a gennaio del 2018 la MicroPharm ha annunciato che stava per avviare la produzione.

Alla base di tutto questo c’è un problema più grande, e probabilmente più difficile da risolvere: la diffusa mancanza di fiducia nella terapia antiveleno. “Quando gli infermieri e gli ambulatori non hanno l’antidoto giusto o non hanno nessun antidoto, questa sfiducia viene a galla. La gente finisce per pensare che i dottori non possono fare niente”, dice Achille Massougbodji. “E la mancanza di fiducia si traduce nel fatto che non ci si rivolge subito a un centro di assistenza sanitaria”.

Molti pazienti arrivano riluttanti in ospedale, dopo giorni dal morso, quando stanno troppo male per essere curati in modo adeguato. E se i medici non sono in grado di aiutarli, si convincono che prima di andare in ospedale avrebbero dovuto rivolgersi ai loro guaritori. Ma più tardi è somministrato, meno l’antidoto funziona. In ogni caso la soluzione non può essere impedire alle persone d’incontrare i guaritori tradizionali sulla loro strada.

Nella città di Atakpamé, nella regione centromeridionale del Togo, un guaritore siede al lato della strada, a qualche minuto dall’ospedale locale. Su un grande lenzuolo bianco, legato a due paletti di legno, piccole icone dipinte mostrano le diverse malattie che può trattare. Nell’angolo in alto a sinistra c’è un serpente verde che attira l’attenzione. Seduto su una panca nascosta dietro il lenzuolo, l’uomo si rifiuta di dirci il suo nome, ma è ansioso di mostrarci i suoi strumenti di lavoro: piante, teste e pelli di serpente essiccate che tiene in alcune scatole. Gradualmente, intorno a lui si forma una piccola folla di curiosi.

Il rapporto tra i guaritori tradizionali e le loro comunità è profondamente basato sulla fiducia, che è cruciale nel caso dei morsi di serpente. In numerose culture africane, essere morsi da un serpente è considerato non del tutto naturale. Qualcuno pensa che si tratti di una maledizione. “A causa di questa convinzione diffusa, molti tendono a rivolgersi prima a una persona che non curi solo i sintomi fisici, ma si occupi anche degli aspetti spirituali collegati al morso”, spiega Massougbodji. È improbabile che all’improvviso ci rinuncino per andare direttamente in ospedale. Massougbodji pensa che sia fondamentale lavorare con i guaritori, almeno insegnandogli a evitare di fare cose che possono peggiorare la situazione, e convincendoli a mandare i pazienti negli ospedali.

Ma per ricostruire il rapporto di fiducia tra i pazienti e i medici è necessario che questi ultimi abbiano le idee chiare sugli antidoti. Lo sa molto bene Jean-Philipe Chippaux, che in Francia dirige le ricerche dell’Institut de recherche pour le développement e lavora sui morsi di serpente in Africa da decenni. È arrivato nella città di Kara, nel Togo settentrionale, per parlare delle sue esperienze con il personale sanitario e per dargli consigli su come curare meglio i morsi di serpente.

Il Togo è costituito per la maggior parte da campagne, in ospedale arrivano regolarmente persone morse dai serpenti, ma non sanno mai bene come comportarsi. Charles Salou, un pediatra del sud del paese, è uno di loro. Una settimana fa è rimasto molto scosso dalla morte di un ragazzo di quindici anni affidato alle sue cure. Il ragazzo gli era stato portato da una suora, che aveva pagato il trattamento. Temendo possibili effetti collaterali, Salou aveva fatto quello che gli era stato insegnato: gli aveva iniettato una sola dose di antidoto, anche quando aveva visto che i sintomi non erano spariti. Non era stata sufficiente, le condizioni del ragazzo erano peggiorate ed era morto.

Chippaux ha scoperto che anche molti professionisti del settore hanno idee sbagliate sugli antidoti. “Credono che sia pericoloso e difficile da somministrare o, al contrario, che sia un prodotto miracoloso in grado di risolvere tutto”, dice. “Ma non è così. L’antidoto serve a eliminare il veleno dall’organismo, non a curare le complicazioni”. Per queste bisogna somministrare anche altre medicine. Il problema è che si sa molto poco sulle complicazioni a lungo termine dell’avvelenamento da morso di serpente. Un’emorragia interna, per esempio, può verificarsi anche a giorni di distanza. Ma se alcune conseguenze non si possono prevenire o curare, una formazione di base come quella che offre Chippaux è fondamentale. “Se avessi partecipato a quest’incontro, avrei potuto salvare quel ragazzo”, dice Salou. “Sto male quando ci penso”.

Intanto a Sokodé, Mamadou diventa ogni minuto più debole. Soffre di una forte anemia, ma l’ospedale non ha le sostanze necessarie per curarlo. A una settimana dal morso è improbabile che l’antidoto serva a qualcosa. I medici non sanno neanche per certo se ha ancora un’emorragia interna o se possono emergere all’improvviso altri problemi che lo farebbero peggiorare.

A Liverpool, Nick Casewell e la sua équipe stanno progettando antidoti più efficaci, prodotti più specifici per i casi in cui s’imbattono i medici nel Togo e in altri paesi. L’équipe ha analizzato i veleni di 22 specie di serpenti dell’Africa subsahariana per studiare le tossine che contengono. Sta cercando di capire perché la composizione proteica dei veleni è così varia, anche tra specie affini.

In Danimarca, Andreas Hougaard Laustsen, un professore associato di bioingegneria, e i suoi colleghi stanno studiando metodi specifici basati sulle tossine. Insieme al gruppo di Liverpool sono una delle poche équipe che indagano su un nuovo tipo di antidoto costituito da una miscela di anticorpi monoclonali umani (cioè provenienti da un unico tipo di cellula immunitaria) coltivati in laboratorio.

L’idea sta suscitando grande interesse. Gli anticorpi saranno scelti accuratamente per contrastare alcune tossine importanti ed eliminarle dal corpo in modo più efficace degli antidoti tradizionali. Dovrebbero anche essere più sicuri degli anticorpi animali.

Nel 2018 l’équipe danese è stata la prima a registrare i risultati positivi dell’uso di anticorpi monoclonali umani per sconfiggere le tossine del veleno dei serpenti. Ha pubblicato sulla rivista Nature Communications i risultati di una ricerca sul veleno del mamba nero. Gli scienziati hanno diviso il veleno nei suoi diversi componenti per isolare e analizzare le tossine. Quindi hanno usato una tecnica in vitro chiamata phage display per individuare quali tipi di anticorpi monoclonali funzionavano meglio contro le tossine di quel veleno. Alla fine hanno creato un cocktail di tre anticorpi e, quando l’hanno testato contro il veleno del mamba nero sui topi, hanno visto che ne bloccava gli effetti.

In California Matt Lewin e la sua équipe dell’Ophirex, una startup farmaceutica, stanno studiando una piccola molecola chiamata varespladib: funziona legandosi a una serie di enzimi che sono tra i componenti principali del veleno dei serpenti e ne impedisce l’azione, che può portare conseguenze come paralisi, emorragie e distruzione dei muscoli. Poiché le molecole di varespladib sono molto piccole, possono attaccare il veleno in tessuti che l’antidoto non può raggiungere. I ricercatori le stanno testando da sole e in combinazione con un antidoto, per vedere se riescono a trovare il modo migliore per usarle. Ritengono che il farmaco potrebbe funzionare come trattamento unico sul campo, immediatamente dopo il morso, per dare alle persone il tempo di arrivare in ospedale. Hanno già ottenuto qualche successo in alcuni animali come topi e maiali, e ora stanno programmando i test clinici.

Queste nuove ricerche, anche se molto promettenti, avranno bisogno di tempo per uscire dai laboratori e arrivare nelle mani di chi ne ha bisogno. “L’innovazione è molto importante, ma penso che sia fondamentale tener conto del fatto che intanto la gente continua a morire”, dice David Williams, che dirige la Venom research unit dell’università australiana di Melbourne e presiede il gruppo di lavoro sull’avvelenamento da morso di serpente dell’Oms.

L’antidoto che già abbiamo, se purificato e prodotto in modo corretto, può sicuramente salvare vite umane, spiega Williams. “Può fare la differenza e permettere a una persona di tornare alla vita normale, in poco tempo e a un minor costo”. Quindi in futuro le priorità saranno migliorare la qualità dei rimedi che già abbiamo, compreso il modo in cui sono fabbricati, e facilitare l’accesso a prodotti che si sono dimostrati efficaci.

Per dare una mano, l’Oms sta testando antidoti in tutto il mondo secondo uno schema di “prequalificazione”. Applica da tempo questo metodo per valutare e mantenere stabile la qualità dei farmaci. “Penso che l’uso della prequalificazione cambierà molte cose”, dice Ian Cameron, l’amministratore delegato della Micropharm. “Rassicurerà i governi africani sul fatto che stanno comprando prodotti che rispettano uno standard minimo, e questo farà sparire dai mercati gli altri medicinali che costituiscono parte del problema”.

Qualche giorno dopo la mia visita a Sokodé, Mamadou è morto. Probabilmente a causa di un’emorragia interna. Il suo caso è la triste conferma del fatto che l’antidoto da solo non basta per risolvere il problema dei morsi di serpente. Il tempo trascorso prima che Mamadou ricevesse assistenza, e le complicazioni che ha avuto nonostante l’antidoto, dimostrano chiaramente che sono necessarie ulteriori ricerche, una migliore formazione e migliori sistemi sanitari.

L’Oms ammette queste difficoltà. Promuove rimedi sicuri, efficaci ed economici, ma sottolinea che funzioneranno solo con sistemi sanitari più efficienti e grazie all’impegno delle comunità. Solo se i pazienti si rivolgeranno subito a un medico e riceveranno il trattamento giusto, i morsi di serpente non saranno più letali.

E in alcuni casi è già possibile. Amavi stava tornando a casa dal mercato, nel Togo nordoccidentale, quando ha sentito il dolore intenso di un morso. Era già buio e, pensando che si trattasse della puntura di uno scorpione, dolorosa ma non mortale, ha deciso di andare a dormire e aspettare il giorno successivo prima di chiedere aiuto.

Ma durante la notte le sue condizioni sono peggiorate. Ha cominciato a sanguinare dalla bocca e da una ferita sulla gamba che già aveva. La famiglia si è resa conto che si trattava di un morso di serpente e la mattina dopo l’ha portata di corsa all’ambulatorio locale, ma lì non avevano l’antidoto. Perciò, senza perdere altro tempo, l’hanno fatta salire sulla motocicletta del suocero e portata all’ospedale di Kanté, a cinquanta chilometri di distanza. Ci sono volute due ore. “Sono tante, ma dal momento del morso era passato relativamente poco tempo”, dice Chippaux. “Se avessero aspettato di più, sarebbe stato peggio”. L’ospedale è piccolo, e il suo personale ha poche risorse con cui lavorare. Ma quando Amavi è arrivata, i medici sono intervenuti immediatamente. E la loro rapidità, combinata con la buona qualità dell’antidoto, le hanno salvato la vita. ◆ bt